Questionnaire personnel

Tous les champs de ce formulaire sont obligatoires afin de pouvoir dresser un bilan précis et gagner un précieux temps . La qualité de vos réponses permettra au professionnel d'être le plus précis possible dans ses conseils. Après impression du document, veuillez prendre le temps de le relire pour vous assurer que tout est bien correctement rempli.
Si vous êtes actuellement en cours de traitement médical, vous devez impérativement l'indiquer dans la partie "traitements médicaux en cours"

Ne trichez pas ! restez objectif(ve) et allez au fond des choses. Plus le questionnaire sera précis, plus nous pourrons personnaliser votre régime et nos conseils. Si vous préférez répondre à nos questions par téléphone, vous pouvez le faire en appelant directement notre secrétariat spécialisé:  (+33) 04.74.13.18.18  de 8.30h à 12.00h et de 13h30 à 18.00h du lundi au vendredi. Ce service est facturé pour 10 euro supplémentaires seulement. 

Nous prenons l'engagement que toutes les réponses de ce questionnaire restent strictement confidentielles et qu'elles ne seront exploitées que par la diététicienne qui aura en charge votre dossier. 

Veuillez vous décrire: Date de naissance ex: 01.02.1960 Sexe Homme Femme Taille (hauteur en centimètres uniquement) cm Poids (en kilos uniquement) kg Tour de taille (en centimètres) à défaut, votre taille pour un pantalon - jupe cm Tour de hanches (en centimètres) cm situation familiale: Marié(e) Célibataire Concubinage Divorcé(e) veuf(ve) sélectionnez un champ nombre d'enfants (pour les femmes seulement): Fumez-vous: oui non profession Antécédents médicaux: Quels sont vos antécédents médicaux ? (y compris troubles digestifs, hypercholestérolémie..)   Traitement médical en cours ? :  Si vous êtes diabétique,  êtes-vous: insulinodépendant    Non Insulinodépendant Quel est votre traitement diabétique ? (Nom du médicament et heures des prises) Depuis quand  a débuté le traitement? êtes vous suivi par un: (cochez la case correspondante) diabétologue nutritionniste  endocrinologue  autres  précisez: depuis combien de temps vous savez-vous diabétique ?   RÉPONDEZ SPONTANÉMENT aux questions suivantes: je veux (choix multiple autorisé):  perdre du poids prendre du poids équilibrer mon alimentation stabiliser mon diabète réduire mon diabète  Est-ce pour cause:   santé - Médical     Esthétique En règle générale, Ai-je de la volonté ? oui non pas toujours Quel est votre objectif de perte de poids (en kilos) ? Kg Quel est votre objectif en temps pour y parvenir ? mois Ai-je tendance au découragement ? oui non pratiquez-vous une activité physique ou sportive? oui non si oui, laquelle ou lesquelles (exemple: votre sport, votre passe temps favori représentant une activité physique) En moyenne, sur quelle durée et fréquence hebdomadaire Question pas facile mais qui nécessite un peu de réflexion de votre part. Plus vos réponses seront précises, plus cela nous aidera à calculer votre dépense énergétique En moyenne, dans une journée, combien passez vous de temps à: (précisez si ce sont des heures ou des minutes: h=heures, m=minutes) marcher courir  monter ou descendre des escaliers station assise station debout station couché sommeil Avez vous déjà des antécédents de régime ?   Si oui lesquels et quels ont été les résultats?   oui     non Connaissez-vous votre tension artérielle courante? Avez-vous pour habitude de "grignoter" oui non  de temps à autre Si vous avez tendance au grignotage, que grignotez vous ? à quels moments principalement (indiquez les heures) ? combien de fois par jour ? fois combien faites-vous de sorties restaurants par mois ? fois combien faites-vous de sorties restaurants par semaine ? fois Combien de fois par semaine prenez-vous un apéritif ? selectionnez une valeur jamais rarement 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois 6 fois 7 fois + de 7 fois Combien de fois par semaine prenez-vous un digestif ? selectionnez une valeur jamais rarement 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois 6 fois 7 fois + de 7 fois Que buvez-vous dans la journée et combien de fois et quelle quantité ? (depuis le lever jusqu'au coucher. si vous prenez du café, thé ou chocolats, indiquez combien de morceaux de sucre vous mettez si vous buvez des boissons type cola, sodas, limonades, eau minérale, bière, vin, autres alcool etc.. y compris pendant les repas) soyez le plus précis possible Décrivez, le plus précisément possible, l'alimentation (y compris collations, grignotages et boissons) d'une journée type de la semaine :(Indiquez les quantités et les horaires des repas) soyez le plus précis possible Mangez-vous du pain ? si oui quelle quantité journalière ? (1 baguette, 1/2 baguette etc.. n'exprimez pas cette valeur  en tranches car celles-ci peuvent varier d'une personne à une autre) Décrivez, le plus précisément possible, l'alimentation (y compris collations, grignotages et boissons) d'une journée type du week-end :(Indiquez les quantités et les horaires des repas) Quels corps gras utilisez-vous pour la cuisson des aliments ? huile, Beurre, margarine, autres Citez les produits et marques svp Quels corps gras utilisez-vous pour l'assaisonnement des plats ? Citez les produits et marques svp Avez-vous un dégoût pour certains aliments ?  oui             non Si oui, lesquels   Vos coordonnées: (Strictement confidentielles) Nom Prénom Adresse Ville État/Province Code postal Pays Téléphone Domicile Télécopie E-mail ou adresse électronique (obligatoire) enfin, avant d'envoyer ce formulaire, avez vous un souhait à formuler, une source de stress à décrire, ou quelque chose d'autre qui pourrait nous être utile à mieux vous cerner ? Libre expression: Par exemple, souhaitez vous un suivi et de quelle manière.. un devis sur un service particulier ..