Questionnaire personnel

Tous les champs de ce formulaire sont obligatoires afin de pouvoir dresser un bilan précis et gagner un précieux temps .
Après impression du document, veuillez prendre le temps de le relire pour vous assurer que tout est bien correctement rempli.
Si vous êtes actuellement en cours de traitement médical, vous devez impérativement l'indiquer dans la partie "traitements médicaux en cours"

Ne trichez pas ! restez objectif(ve) et allez au fond des choses. Plus le questionnaire sera précis, plus votre coach pourra vous aider à personnaliser votre régime et plus ce sera facile. Si vous préférez répondre à nos questions par téléphone, vous pouvez nous joindre au Numéro vert suivant. Une charge de 10 euros sera ajoutée:

0800 800 006  (de France uniquement, sinon au +33.474 13 18 18 de l'étranger)
de 8.30h à 12.00h et de 13h30 à 18.00h du lundi au vendredi

Conformément aux lois en vigueur, vous disposez d'un droit de consultation, de rectification des données enregistrées.
Nous prenons l'engagement que toutes les réponses de ce questionnaire restent strictement confidentielles. 

Veuillez vous décrire:
Année de naissance ex: 1960
Sexe Homme Femme
Taille (hauteur en centimètres uniquement) cm
Poids (en kilos uniquement) kg
Tour de taille (en centimètres)
à défaut, votre taille pour un pantalon - jupe		 cm
Tour de hanches (en centimètres) cm
situation familiale:
nombre d'enfants (pour les femmes seulement):
Fumez-vous: oui non
profession

Antécédents médicaux:
Quels sont vos antécédents médicaux ?
(y compris troubles digestifs, hypercholestérolémie..)		  
Traitement médical en cours ? : 
Êtes vous diabétique ? Non    Oui   (cochez le bouton correspondant)
Si oui, êtes-vous: insulinodépendant    Non Insulinodépendant
si oui: Quel est votre traitement diabétique ?
(Nom du médicament et heures des prises)

 

RÉPONDEZ SPONTANÉMENT aux questions suivantes::

je veux:  perdre du poids
prendre du poids
Est-ce pour cause:   santé - Médical     Esthétique
Ai-je de la volonté ? oui non pas toujours
Quel est votre objectif de perte de poids ? Kg
Ai-je tendance au découragement ? oui non
pratiquez-vous une activité physique ou sportive? oui non
si oui, laquelle ou lesquelles
sur quelle durée et fréquence hebdomadaire
Avez vous déjà des antécédents de régime ?

 

Si oui lesquels et quels ont été les résultats?

   oui             non

Connaissez-vous votre tension artérielle courante?
Avez-vous pour habitude de "grignoter" oui non  de temps à autre
combien faites-vous de sorties restaurants par semaine ? fois
Combien de fois par semaine prenez-vous un apéritif ?
Combien de fois par semaine prenez-vous un digestif ?
Décrivez, le plus précisément possible, l'alimentation (y compris collations, grignotages et boissons) d'une journée type de la semaine :(Indiquez les quantités et les horaires des repas)
Décrivez, le plus précisément possible, l'alimentation (y compris collations, grignotages et boissons) d'une journée type du week-end :(Indiquez les quantités et les horaires des repas)
Quels corps gras utilisez-vous pour la cuisson des aliments ?
Quels corps gras utilisez-vous pour l'assaisonnement des plats ?t
Avez-vous un dégoût pour certains aliments ?  oui             non
Si oui, lesquels

 

Vos coordonnées: (Strictement confidentielles)

Nom
Prénom
Adresse
Ville
État/Province
Code postal
Pays
Téléphone Domicile
Télécopie
E-mail ou adresse électronique (obligatoire)

enfin, avant d'envoyer ce formulaire, avez vous un souhait à formuler, une source de stress à décrire, ou quelque chose d'autre qui pourrait nous être utile à mieux vous cerner ?

Libre expression:


Ne cliquez qu'une seule fois sur le bouton "envoyer le formulaire" et attendez l'accusé de réception du serveur SVP